Поджелудочная железа

     Поджелудочная железа (pancreas) — важнейший орган внешней и внутренней секреции, регулятор ряда эндокринных реакций организма.

     Находясь в теснейших анатомических связях с желчными путями, поджелудочная железа является одним из главных органов, осуществляющих сложнейший физиологический механизм акта пищеварения. Отсюда общность и взаимозависимость патологических процессов в органах панкреатогастродуоденальной зоны: печени, желчном пузыре, желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе.

     Располагаясь поперечно на уровне Li, поджелудочная железа имеет среднюю длину от 16 до 20 см при ширине (высоте) головки ее 6 — 8 см. В органе различают три основных отдела: головку, тело и хвост (М. А. Чаусов, Г. К. Корнинг, А. И. Таренецкий, А. В. Мартынов и др.). Некоторые авторы (Testut, Р. Д. Синельников) выделяют как самостоятельный отдел перешеек, т. е. наиболее узкое место перехода головки железы в ее тело.

     Большое значение имеет форма железы на протяжении, т. е. в ее фронтальной плоскости. Эта форма может влиять на процесс выделения железы в ходе оперативного вмешательства. Исходя из наших анатомических изысканий, мы выделяем три основные формы поджелудочной железы — молотковидную, булавовидную и языковидную, или поясовидную, с учетом очертаний и степени выраженности головки железы.

     Молотковидная форма характеризуется массивной головкой с четким и тонким перешейком с довольно выраженным крючковидным отростком, видимым даже спереди, через артериальную выемку головки железы (рис. 14, а).

image

     Термин «булавовидная» введен для тех случаев, когда при массивной панкреатической головке не отмечается резкой разницы в месте перехода головки железы в тело, т. е. при неясно выраженном перешейке. Крючковидный отросток спереди не виден и сам он менее выражен (рис. 14, б).

     При языковидной форме головка железы почти не контурируется, не так массивна и лишь слегка шире тела или даже одинаковой с ним ширины. Форма и развитие крючковидного отростка мало отличаются от таковых при булавовидной форме (рис. 14, в).

     Технические затруднения в процессе выделения панкреатической головки при резекции ее реже всего встречаются при молотковидной и отчасти при языковидной формах железы. Это объясняется тем, что наличие перешейка железы делает рельефней ее вырезку, через которую проходят брыжеечные сосуды. Кроме того, узкий перешеек железы легче пересечь и легче вшить в тонкую кишку.

     Подвижность поджелудочной железы зависит в основном от ее собственного связочного аппарата и тесной взаимосвязи pancreas с другими брюшными органами. Главным фиксирующим звеном органа следует считать клетчатку, лежащую позади (ретропанкреатическая) поджелудочной железы.

     В 1953 г., используя метод наливки, мы установили и описали новую связку поджелудочной железы, которую назвали «собственной связкой крючковидного отростка» (lig. processus incinatus proprium)

     Являясь фасциально-клетчаточным образованием, эта связка соединяет крючковидный отросток pancreas по всей его ширине (высоте) с клетчаточным предаортальным массивом, переходящим в виде футляра на верхнюю брыжеечную артерию с аорты.

     Описываемая связка разделяет ретропанкреатическое пространство на два отдела — правый и левый. Жидкость (например, новокаин), введенная в правую половину пространства, не переходит влево и наоборот. Это обстоятельство имеет важное значение в процессе выделения железы, при гидравлической ее препаровке по А. В. Вишневскому (рис. 15 и 16).

imageimage

     Собственная связка обеспечивает основную фиксацию (малоподвижность) поджелудочной железы и имеет огромное значение при выполнении панкреатогастро-дуоденальной резекции, являясь ключевым анатомическим элементом в процессе мобилизации задней поверхности головки железы и при выделении мезентериально-воротной сосудистой магистрали. При описании панкреатогастродуоденальной резекции мы будем вынуждены еще раз вернуться к этой связке.

     Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями трех основных стволов: печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артериями.

     Первые две артерии снабжают кровью головку и перешеек железы с помощью верхней и нижней панкреатикодуоденальных артерий.

     Верхняя брыжеечная артерия проходит от аорты вниз и влево позади перешейка (или головки) поджелудочной железы и, выходя через incisura pancreatis, перекидывается вместе с одноименной веной через нижнегоризонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки (см. рис. 13).

image

     Из всех многочисленных ветвей верхней мезентериальной артерии наибольшее значение при операциях на поджелудочной железе имеет средняя ободочная артерия (a. colica media), питающая на значительном протяжении поперечноободочную кишку. Она отходит от верхней брыжеечной артерии в 95% случаев (А. А. Травин) и идет на уровне нижнего края поджелудочной железы или чуть ниже.

     Среднюю ободочную артерию можно легко повредить при скелетировании передней поверхности головки поджелудочной железы и мобилизации корня брыжейки поперечноободочной кишки во время панкреатогастродуоденальной резекции.

     Венозный отток от головки поджелудочной железы осуществляется главным образом по системе воротной вены через ее панкреатикодуоденальные ветви: две верхние (переднюю и заднюю) и одну нижнюю. «Можно сказать, что не существует ни одной сколько-нибудь значительной ветви воротной вены, которая не принимала бы vv. pancreaticae», — указывает В. Н. Тонков (1946).

Ствол воротной вены после образования его от слияния селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен идет, отклоняясь влево и вступая слева в печеночно-двенадцатиперстнокишечную связку, располагается здесь ниже (сзади) от ствола печеночной артерии и общего желчного протока.

     Во всех наших топографо-анатомических исследованиях место образования ствола воротной вены находилось позади тела (или чаще шейки) поджелудочной железы несколько выше ее нижнего края. Лишь однажды при производстве панкреатогастродуоденальной резекции больному раком поджелудочной железы мы наблюдали впадение селезеночной вены в верхнюю брыжеечную у верхнего края железы. При этом нижняя брыжеечная вена впадала в верхнюю брыжеечную у нижнего края тела поджелудочной железы. Ни разу не пришлось видеть слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен у нижнего края поджелудочной железы.

     До вступления в гепато-дуоденальную связку воротная вена проходит в специальной выемке позади головки (или шейки) поджелудочной железы, окруженная ее тканью спереди, справа и сзади (крючковидным отростком и его собственней связкой) (рис. 16 и 17).

imageimage

     Часто не удавалось отметить большого количества дополнительных панкреатических веточек, впадающих в ствол воротной вены на его протяжении. В то же время верхняя брыжеечная вена (ее устье) принимала в себя значительное число мелких венозных стволиков, выступающих из вещества поджелудочной железы. Это обстоятельство всегда затрудняло на операции выделение воротной вены и крюковидного отростка в нижнем его отделе и тем сильнее, чем на большем протяжении верхняя брыжеечная и воротная вены были прикрыты тканью поджелудочной железы. Только гидравлическая препаровка могла облегчить и облегчала проведение этого этапа панкреатогастродуоденальной резекции.

     Иннервация поджелудочной железы осуществляется из двух основных источников — от симпатического и блуждающего нервов. Чувствительная иннервация человека происходит за счет правого чревного нерва, густо разветвляющегося в паренхиме железы (В. Ю. Первушин). Симпатическая иннервация органа идет по волокнам солнечного, печеночного, верхнебрыжеечного и селезеночного сплетений (П. А. Евдокимов, А. В. Ваганов). Парасимпатическое влияние осуществляется за счет ветвей блуждающего нерва, причем Д. М. Голуб доказал наличие самостоятельной панкреатической ветви вагуса.

     Лимфоотток от поджелудочной железы совершается по четырем основным направлениям: вверх, вниз, направо и налево (Е. Н. Малиновская) по лимфатическим сосудам и этапным лимфатическим узлам.

     Лимфатические узлы первого этапа для головки поджелудочной железы расположены в зоне поджелудочно-двенадцатиперстнокишечных артерий шестью группами (Б. И. Брагин), вблизи места погружения общего желчного протока в панкреатическую паренхиму. Эти же узлы принимают лимфатические сосуды желчного пузыря и желчных протоков. Лимфатические узлы второго этапа залегают на уровне верхней брыжеечной артерии четырьмя группами, расположенными обычно между аортой и нижней полой веной (Б. И. Брагин, Е. Н. Малиновская). Лимфатические узлы третьего этапа находятся на уровне начала печеночных артерий.

     Перечисленные лимфатические образования имеют прямую, непосредственную связь с лимфатической системой печени, желчных путей, желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.


Произведения М. Ауэзова.

Читайте уже сейчас


Оперативные доступы к органам гепатопанкреатодуоденальной зоны1

     Перед операцией на желчных путях большинство хирургов рекомендуют подкладывать под спину больного на уровне Dxi — Dxn тугой плотный валик диаметром 18 — 20 см, обшитый легко моющейся, гладкой, скользкой клеенкой, позволяющей …

Анастомозы между общим желчным протоком и желудочно-кишечным трактом0

     При неустранимых препятствиях в дистальных отделах общего желчного протока желчнокаменной или опухолевой природы, сопровождающихся механической желтухой, создают обходные анастомозы.      Обычно для этой ц…